Modello per la richiesta di accesso ai documenti amministrativi ai sensi della L. 241/1990

Alla Soprintendenza archivistica
dell’Umbria e delle Marche
Via dell’Agricoltura, 1
60127 ANCONA

Il/la sottoscritto/a________________________________________________________________________________

doc. identità_____ n._________________________, nato a ______________________________il_______________,

residente ____________________________________, via________________________________________ n.______

[oppure con recapito temporaneo in ____________________________________ via____________________________]

tel. ______________________fax ___________________e-mail___________________________________________

in qualità di_____________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

chiede di essere autorizzato/a all’accesso ai sottoelencati documenti, conservati nell’archivio della Soprintendenza archivistica dell’Umbria e delle Marche
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dichiara di poter esercitare il diritto di accesso ai documenti sopraelencati, ai sensi della L. 241/1990 e s.m.i., per la tutela dell’interesse diretto concreto e attuale, per i motivi di seguito indicati:
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dichiara altresì di delegare il sig._______________________________________, nato a________________________
residente in _____________________________________via _____________________________________n_______
all’accesso agli atti e alla loro estrazione in copia.
A tal fine allega alla presente istanza delega sottoscritta e fotocopia del proprio documento d’identità
n. _____________________________________________________________________________________________

Dichiara:
•	di impegnarsi a non utilizzare i documenti ottenuti in visione e/o estratti in copia per motivi diversi da quelli dichiarati;
•	di essere a conoscenza del fatto che i controinteressati, individuati in base alla natura dei documenti a cui si concede l’accesso, riceveranno comunicazione dell’autorizzazione rilasciata al sottoscrittore della presente istanza ai sensi del dpr 12 aprile 2006 n. 184 «Regolamento recante disciplina in materia di accesso ai documenti amministrativi;
•	di essere a conoscenza che i dati contenuti nella presente istanza saranno trattati per fini istituzionali della Soprintendenza archivistica dell’Umbria e delle Marche e nei modi stabiliti dal D.Lgs. 196/2003.

Ancona, li......................................                                                                                                       Il richiedente
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